重度の精神障害者として東京郊外の閉鎖病棟に入院させられている「患者第二十三号」がいつも語るという、「河童の世界に迷い込んだ顛末」の話を、病院を訪れた聞き手が聞き取っていく場面から物語は始まる。 第二十三号曰く、彼が以前登山の最中に迷い込んだ河童の世界は、人間より一回り小さい河童たちが人間社会並かそれ以上の社会構造、科学技術を持って生活を営んでいるという。第二十三号は河童の世界にしばらく滞在し、河童の言葉・風俗・文化を見聞していったと語る。人間が面白いと思うことは河童には真面目に写り、逆に河童が面白いと思うことは人間には真面目に思えるなど、人間社会と逆の河童の社会を通して、人間社会への風刺が語られる。 例えば河童の世界では、子供は生まれてくる前の胎児の際に、親から生まれてきたいかどうか聞かれ、希望したものだけが生まれてくるという仕組みになっている。また、工場などでの技術革新のたびに発生する失業者は、屠殺して食肉にしてしまう法律があるなど、人間社会と大きく異なる河童の世界は、現実の人間社会の問題にも光を当てている。 精神病者の主人公を聞き手が聞いた内容を読者が読む、という構造上、河童の話の(小説内での)真偽についても読者に判断が委ねられている。物語の終盤に第二十三号は若年性痴呆症であると診断されるが、河童の医者は若年性痴呆症なのは第二十三号以外の人間であると告げる。正気のすぐ裏には狂気があり、自分は正気か狂気かを問い続けた、晩年の芥川の精神状態・思想を読み取ることもできる作品。